从三个“微场景”感受“人民至上、敢为人先”
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沙县区总医院便民门诊窗口，群众在咨询慢性病报销问题。 许琰摄
对65岁的高血压患者王小明而言，福建省三明市第一医院心内科主任医师余新已成为“最熟悉的陌生人”。“我现在都不在这里开药了。”若不是相约在医院接受采访，王小明也不知道什么时候才会再见到自己昔日的治疗医生，“过去都是找余医生看病，他开的药很有效。后来，这种药在社区医院能免费开到，我就很少来第一医院看病。”
为做好慢性病管理，三明对已确诊的高血压、糖尿病等6类患者免费提供39种基本药物干预。拥有门诊特殊病种病历“红本本”的王小明们，现在只要去社区医院等基层网底就诊，就能享受到这份保障。与此同时，通过长期处方、基层引导等方式，余新们面前少了很多“熟面孔”，把更多号源留给最需要的疑难病症患者，用在刀刃上。
走过十多个春秋的三明医改，在前阶段基本解决群众“看病难、看病贵”问题的基础上，正不断拓展改革的深度和广度，推进分级诊疗，努力实现群众“看好病、治未病、大健康”。“三明医改已经从机制体制的‘大破大立’，走向具体工作中的‘边破边立’。”三明医改的全程参与者、三明医改领导小组秘书处副主任周显葆表示，“打补丁”的时机到了，三明将“小破大立”。
三明市第一医院开展药品零差率，杜绝以药养医。 周志鸿摄
场景一：三明市第一医院
“沪二代”退休工人看病负担小了，DRG收付费一体化改革顺了
解决看病负担重，是三明医改的出发点。三明是一座老工业城市，退休人员比重较大。医改前，药品和耗材价格虚高，百姓感到看病难、看病贵。
“以前怕花钱，治疗有一阵没一阵。”有着15年高血压病史的王小明是一位“沪二代”。上世纪五六十年代，多家企业从大上海迁入小三线，数以万计的上海子弟来到三明，他的父亲也是其中一员，进入三明建筑公司工作。老人退休后，王小明接班入职，昔日，这些上海子弟和家属为三明建设作出贡献。如今，步入晚年的他们享受到三明医改成果，“药按时吃，看病不怎么花钱。我现在血压控制得不错，也有力气打零工贴补家用。”
三明的药越来越惠民。在前期工作的基础上，去年至今，三明继续推进药品耗材集中采购降价，药品耗材联合限价采购“三明采购联盟”覆盖全国16个省份的35个地市，中选耗材平均降幅62.92%，最大降幅90.73%，节约费用5.68亿元。
降费的同时，还有阳光和便利。王小明的孩子上周腿部肌腱撕裂，从急诊走绿色通道住进了骨科病房，在床旁就能办理入院手续。护士告诉他骨科是试点无陪护病房，让他不用担心患者照顾问题。经管医生在详细了解病情之后告诉他现在三明实现C-DRG收付费打包价，就算多花了也按打包价来算个人费用，让他一下子安了心。
第一医院病案科科长魏宏全程参与了C-DRG（按疾病诊断相关分组）收付费一体化改革。在试点初期，团队撰写9000多条三明市临床疾病诊断术语，拟定基本结算流程，渐渐赢得了卫健委、医保局等主管部门的信任；随后，为了让各医院对政策的理解没有偏差，她们又利用业余时间挨个给兄弟医院做培训，推动共识达成。
“患者至上。开句玩笑，我们这里出门右转卫健委、左转医保局，最方便投诉了。”魏宏说。
目前，三明C-DRG改革总体运行良好，术语增至3.18万条，病种组从788优化调整为839。2022年，C-DRG结算医保基金支出占住院基金比例达72.94%，相对节约医疗费用5943.23万元。
让公立医院回归到公益性、医生回归到专心看病、药品回归到治病功能。在此过程中，三明药品耗材收入占比由2011年的60%下降到29.5%，医疗服务收入占比由18%提高到46.31%，公立医院保持平稳发展势头；与此同时，三明先后实行全员目标年薪制、全员岗位年薪制等一系列改革举措，医生平均年薪由5.65万元增加到2022年的20.11万元，实行薪酬制后年均增长8.08%。
余新主任医师对此有着鲜明的感受。他的诊查费从10元增至48元，还有不少治疗费用、手术费用得以增长，而耗材费用，以支架为例，从三五千元逐渐降至八百元。“我们现在探索按健康绩效优绩优酬，不再按量考核，非必要的检查项目越来越少。以后老百姓越少生病、治愈后越少复发，医生收入反而越高。”余新说。
在沙县区高桥镇卫生院，通过远程诊疗，村民在乡镇卫生院就能享受到专业的医疗影像服务。
场景二：沙县区总医院
县乡村一家人一条心一本账，“紧密型”医共体到底有多紧密？
县级医院是县域常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心。三明全市11个县（市、区）全部组建了紧密型医共体——总医院，将县乡村三级医疗机构统一归总医院管理，把乡镇卫生院和社区卫生服务中心设为总医院分院，打破横向和纵向壁垒，形成责任共担、利益共享的共同体。
从院领导到全县健康“守门人”，沙县区总医院党委书记万小英在这种角色变化中感受到深深的责任。在三明，通过年薪制改革，政府管院领导，院领导管医生，她现在管理着全县1400多名医务人员。
管理机制逐步成熟，这从万小英的夜间电话数量中也能看出来。“医院的投诉电话留我的，卫健局接到监督电话也直接把我的手机号报过去，以前凌晨一两点，早上五六点进电话是常有的事情。现在团队成长了，他们都能更好地处理，我就很少接到半夜的电话。”
作为“大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”的关键所在，医疗水平的提升是医共体义不容辞的责任。“之前我接到电话，一个鼻咽癌的病人，说没有科室收他。当时我直接帮他联系，打给鼻咽相关的五官科、能做肿瘤外科手术的普外科，都因为缺乏化疗知识，不敢收，怕惹纠纷。”万小英说，“对于患者的电话，我也理解，病人打这个电话时肯定特别无助，但那一次真的没办法。”
怎么办？万小英说出了三剂药方——向上借力、本级发力、向下助力。
“施药”过程伴随着大量创新。比如，在福建省卫健委的支持下，今年5月省肿瘤医院派驻专家到院任挂职副院长，帮扶新开设的肿瘤科，成为全市首家拥有肿瘤科的县级医院。“肿瘤科背后站着的不止一位专家，而是一家省级医院。”
还有建立综合下乡巡诊队，把总医院南北两区中级以上职称的医务人员“盘起来”，共“106将”，分为6个小队，充分利用考核手段，将巡诊列入绩效管理，还组织6队PK，提升“下沉”的积极性。同时，进一步推进县域影像、检验等技术中心资源共享，辐射带动基层医疗卫生机构能力提升。
万小英将紧密的定义用九个字概括：一家人、一条心、一本账。
通过建立总医院（医共体）范围内人员柔性双向流动机制，统筹使用核定的编制总数，实行“县管乡用、乡聘村用”，总医院内部人员成为“一家人”，互帮互助。
在现阶段各基层网底发展状况不一的情况下，“一条心”颇为重要。“有的老人不能动，我们得入户做B超，可部分乡镇卫生院没有B超医生，就通过调剂来解决。”
“一本账”即三明实行县域医保基金打包支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”，群众看病少，医保有结余，可以用于薪酬分配和健康促进，引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重。
为什么无论是调剂资源还是分级转诊，分院都能很好地配合总医院？
这正是紧密的价值所在。“人财物都归总医院管，他们的考核在我这里……”万小英表示，紧密带来的不仅仅是责任，同样也是高质量发展的机遇。
医改：签约乡村医生上门服务 邓书榕摄
场景三：三明市卫健委
从大破大立到小破大立，亟须培养专业化总医院带头人
三明市卫健委位于沙溪东岸的一条深巷内，是一栋有些年头的五层小楼。这些年，随着三明医改声名鹊起，这里变得愈发繁忙。
“从‘以治病为中心’到‘以健康为中心’，健康管理是下一步三明医改的工作重点。”从楼道口开始，周显葆就开始用那浓厚的闽地口音，热情地“科普”起三明医改。周显葆认为，三明医改机制体制的大动作“差不多了”，接下来就是如何“打补丁”。
“人才，特别是总医院领导岗位，是当前最急需的‘补丁’之一。现在只能考验县领导的眼光，选人准不准。”周显葆坦言，建设紧密型医共体，主要目的之一便是推进分级诊疗，解决上级不肯放、基层接不住、百姓不信任的问题。但经过调研，个别院长依然停留在过去的角色，或者管理水平跟不上新的形势，总医院内部便出现上下联动不紧密的问题。
他们思考过，解决这一问题，若靠内部交流，涉及县管、市管差异，只有极少数由下而上的案例；外部引进，也没那么容易。因此，最优解还是推进专业化、职业化的培训，在管理运行、成本管控、薪酬分配等方向不断提升——当地设立3500万元专项经费，实施总医院党委书记（院长）、优秀学科带头人、优秀青年医师、复合型医防人才和乡村医生“4+1”人才培养计划。
“医改是以问题为导向。市委市政府主要领导都是一任接着一任抓，一茬接着一茬干，不是一蹴而就的。”周显葆认为，改革红利来源转换迫在眉睫。
前期，三明通过腾笼换鸟，使得医生收入增长、病人支付费用下降、医保基金结余同时兼顾，但这种红利的空间越来越小——经历了10次医疗服务价格调整后，药品耗材不可能无限降价，药企生产创新药的动力在哪？配送企业利益如何保障？因此，三明医改在后期更多转为向健康管理要红利。
比如，多个总医院开展“两师两中心”（疾病管理师、健康管理师和疾病管理中心、健康管理中心）建设，培训健康管理医师和疾病管理师，开展重点人群筛查与健康管理，实施常见病多发病早干预行动。又如，慢病管理中建设本地“死因谱”“疾病谱”，有的放矢地建设重点学科专科，根据趋势建立相应的健康干预策略以及健康管控机制。
健康是1，其他是后面的0，作为全国唯一深化医改经验推广基地，三明医改不停步。
三明市医疗保障基金中心 周志鸿 摄
尾声：
“激动”与“不动”，沪明合作带来新可能
每个三明人都是医改的亲历者。
王小明看中医改能省钱，余新认为医改提高了就诊效率，魏宏眼中的医改是“有趣的”，万小英认为医改充满责任感，而周显葆则说，做成医改这个事业，这辈子活得值了。
当然，医改仍将面临荆棘：薪酬制度改革能否既调动医生积极性，又不至于多得让百姓觉得太过？分级诊疗能否获得更多人的理解和信任？医保能否更多为新技术施展保驾护航？
但它的确在全国“闯”出了名堂。
“我们做培训时，台下往往很激动，但等他们回去稍微过段时间，就‘不动’了。‘其经验值得各地因地制宜借鉴’推进得并不容易。”周显葆认为，沪明合作为三明医改的完善和推广提供了新的可能，“三明所需，上海所能。上海专家有着一流的眼界、技术和经验，能帮我们更好地总结提炼，并为三明医改的未来指点迷津。”
特派记者 赵征南
